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Equipo Multidisciplinario integrado por Médico, Nutricionista, Psiquiatra y Cirujano Bariátrico.

Preguntas frecuentes

Encuentre aquí las respuestas a las preguntas
más frecuentes vinculadas a la obesidad, la cirugía bariátrica y los tratamientos ofrecidos.

Artículo publicado por la ASOCIACIÓN DE DIABÉTICOS DEL URUGUAY, en su revista “DIABETES AL DÍA”, de Noviembre y Diciembre 2005.

 

-¿Qué se define por cirugía Bariátrica?
-El término bariátrica deriva del griego “baros” que significa: “masa”. Cuando hablamos de obesidad, nos referimos al aumento del tejido adiposo, o sea el exceso de grasa que incrementa la masa corporal; por lo tanto la cirugía bariátrica es  aquella que intenta reducir la masa corporal.

El parámetro que  mide la obesidad es el Índice de Masa CorporalIMC- que es el que relaciona el peso con la estatura del paciente; y se calcula dividiendo el peso entre la estatura  al cuadrado. Por ejemplo, un paciente que mide 1.75 m. y pesa 90 kg., su IMC es 30, que se obtiene dividiendo 90 entre 3 (1.75 al cuadrado)

El IMC normal es 25. Entre 25 y 30 hablamos de sobrepeso.  A partir de 30 es obesidad. Entre 30 y 35 es una obesidad moderada, de 35 a 40 es una obesidad riesgosa o severa, y a partir de 40 es una obesidad mórbida, o sea aquella obesidad que genera a su vez enfermedades llamadas comorbilidades; es decir enfermedades que son consecuencia de la obesidad y que  acompañan al paciente obeso, empeorando su calidad de vida, y disminuyendo su expectativa de vida. A partir de 50 de IMC ya estamos hablando de una hiperobesidad.

Las  comorbilidades que más frecuentemente acompañan a la obesidad son: La diabetes tipo II, por la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia. La hipertensión arterial, que en general se acompaña de una cardiopatía isquémica que predispone al infarto de miocardio, agravada por las alteraciones del metabolismo lipídico, con aumento del colesterol y de los triglicéridos, con la correspondiente arterioesclerosis; que no sólo afecta la irrigación miocárdica, sino la encefálica, la renal,  la de los miembros inferiores, en fin la del organismo todo.

La esteatosis hepática, o sea la hepatopatía  por la infiltración grasa del hígado.

La hiperuricemia o aumento del ácido úrico, en general asociada a una severa patología osteo-articular por el sobrepeso, de las  rodillas, de las caderas y de la columna vertebral, lo que le impide al paciente obeso hacer el ejercicio tan necesario para consumir calorías y reducir de peso; así como  las várices de los miembros inferiores, con insuficiencia venosa crónica, y severos trastornos tróficos asociados.

Las alteraciones del sueño, con hipersomnia diurna, e insomnio nocturno; o más grave aún la patología respiratoria con disnea de esfuerzo y aún de reposo, asociada a broncoespasmo, y con frecuencia apneas del sueño; o sea paros respiratorios durante la noche, que predisponen a una muerte súbita, y que destruyen progresivamente la masa neuronal encefálica.
Todas estas enfermedades que en general acompañan al paciente obeso, ponen en riesgo su vida permanentemente, y son responsables de que viva menos años que quien no es obeso. Es decir que como consecuencia de su obesidad, y dependiendo del grado de obesidad, y de esas enfermedades asociadas, el paciente obeso tiene una expectativa de vida  reducida en un 10%, y hasta en un 20% en términos de años, con relación a un individuo con peso normal, amén de una pésima calidad de vida.

¿Qué perfil debe reunir el candidato a este tipo de cirugía?

El Indice de Masa Corporal nos permite efectuar una comparación entre un paciente y otro, y es el que permite definir en qué pacientes está indicada la Cirugía Bariátrica, y qué tipo de cirugía requieren. Desde el año 1991 los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. definieron cuáles serán los candidatos a este tipo de cirugía. Es en función de estas disposiciones hoy universalmente aceptadas, que se decide qué pacientes deben ser operados y cuáles no deben ser operados.

En principio debe ser operado todo aquel paciente que tiene un  Indice de Masa Corporal superior a 40, y todos aquellos que teniendo un IMC superior a 35,  padezcan de una o varias de las  comorbilidades a las que hacíamos referencia.

También se tiene en cuenta si esos pacientes han intentado seriamente reducir su obesidad  sometiéndose a un adecuado tratamiento médico, es decir modificando sus hábitos alimentarios y haciendo ejercicio para lograrlo; y han fracasado reiteradamente. Casi  todos los pacientes que vienen a la consulta buscando una solución quirúrgica, ya han hecho numerosos intentos para rebajar de peso. En general logran buenos resultados primarios con dieta, ejercicio,  y con apoyo psicológico, individual o grupal; complementado con medicamentos específicos para combatir la obesidad. En casi todos los casos, el paciente obeso logra con enorme sacrificio ir adelgazando poco a poco y reducir su masa corporal en un 5 %, tal vez en un 10 %; y mejora sensiblemente sus comorbilidades, se siente más ágil y mucho mejor. Por lo general, eso le lleva varios meses de mucho sacrificio pero se siente reconfortado por los buenos resultados aparentes. Y luego - por distintas circunstancias - abandona la dieta, el ejercicio y todo  el tratamiento; y aquello que le llevó tantos meses de esfuerzo, lo pierde rápidamente; y no solo recupera el peso perdido,  sino que aumenta aún más que el peso inicial, subiendo una escalera interminable y progresivamente ascendente,  que lo va deteriorando cada vez más, y comprometiendo su vida de manera irreversible Esta es la historia natural del paciente obeso.

Entonces aquellos pacientes que han hecho reiterados esfuerzos por reducir de peso y no lo han logrado, porque han fracasado, son también candidatos a cirugía. En realidad, si el paciente lograra controlar su obesidad con dieta y ejercicio no debería llegar nunca a tener que efectuarse una riesgosa intervención quirúrgica. Lo que  sucede es que  si bien probablemente logre reducir de peso cuantas veces se lo proponga, lo difícil será mantener ese peso, entonces aparece la indicación quirúrgica.

¿Existen distintas modalidades para esta intervención?
Por supuesto que existen distintas modalidades de intervenciones quirúrgicas, y no  un solo tipo de intervención que sirva para todos los pacientes. Así como en toda  la medicina debe adecuarse el tratamiento a cada paciente, en cirugía se debe adecuar el tipo de intervención a cada paciente en particular. La cirugía bariátrica no escapa a este criterio general. A lo largo del tiempo se han ido ideando y perfeccionando  distintas intervenciones quirúrgicas para combatir la obesidad, y ello ha permitido que a la fecha se pueda determinar con criterio científico, cual es la más adecuada para cada situación clínica; por lo cual la selección del tipo de intervención adecuada para cada paciente es uno de los elementos claves del éxito del procedimiento.

La cirugía bariátrica no es una cirugía nueva, data de alrededor de 50 años atrás, pero ha experimentado en los últimos años un aumento considerable en el número de pacientes intervenidos. En realidad el cambio fundamental en la evolución de la cirugía bariátrica lo determinó la aparición de la cirugía laparoscópica. Hasta entonces, los pacientes obesos eran intervenidos por cirugía  tradicional, por cirugía abierta, vale decir a través de una laparotomía. Pero la laparotomía en un paciente obeso es un grave problema. Primero porque es necesaria una incisión amplia, y porque esa incisión debe  atravesar un grueso panículo adiposo. Por esa razón, por el volumen, por el tamaño del paciente, representa una dificultad cierta para todo cirujano que tiene que operar a un paciente obeso, tanto para cirugía bariátrica como para cualquier otro tipo de intervención quirúrgica. Con todos los riesgos que representa, en términos de hemorragia, de infección, y del peligro de una dehiscencia parietal; que si es inmediata supone una evisceración, y si es alejada una eventración; que a veces se transforma en un grave patología en sí misma, y que requiere a su vez reintervenciones quirúrgicas cada vez más difíciles y peligrosas.

Esta laparotomía significa además, mucho dolor en el post-operatorio, limitando la capacidad respiratoria del paciente obeso, lo que obliga muchas veces a asistencia respiratoria en terapia intensiva; amén de impedir la deambulación precoz, condición que predispone al tromboembolismo pulmonar, una de las complicaciones más graves y frecuentes en el postoperatorio del paciente obeso. La laparoscopía ha significado un progreso muy importante en ese sentido, ya que al no tener dolor en el postoperatorio, el paciente respira sin dificultad, y puede levantarse de inmediato, y de ese modo activa la circulación de los miembros inferiores previniendo la embolia pulmonar. Si bien es cierto que en algunas circunstancias, por razones técnicas, no es posible completar el procedimiento por vía laparoscópica; en esos casos se debe cambiar a la vía laparotómica, que es lo que se llama convertir a cirugía abierta; no obstante siempre que sea posible, es deseable iniciar el procedimiento por laparoscopía.

En tal sentido puede afirmarse enfáticamente que no es aceptable, que un paciente obeso sufra una laparotomía si no es estrictamente necesaria; siendo preferible que, cualquiera sea la intervención quirúrgica  que el paciente necesite - no sólo  bariátrica - le sea efectuada, siempre que sea posible, por  laparoscopía.

A partir de la década del ´90 sobreviene la cirugía laparoscópica, y se pensó con acierto, que su aplicación al paciente obeso iba a resolver un problema muy importante: no tener que hacer una laparotomía. En el año 1994 las intervenciones de cirugía bariátrica comenzaron a practicarse por laparoscopía, disminuyendo considerablemente los riesgos de la laparotomía; por lo cual a partir de ese momento, el número de intervenciones de cirugía bariátrica se incrementó significativamente en todo el mundo.

Precisamente, es en el año 1994 que se desarrollan en forma simultánea, las 2 modalidades quirúrgicas más frecuentes de la cirugía bariátrica: el “Banding Gástrico Ajustable” iniciado por el Dr. Belachew en Bélgica; y el “By-Pass Gástrico” efectuado por el Dr. Alan Wittgrove en  San Diego, California; ambos por vía totalmente laparoscópica. Si bien no son las únicas, junto con la “Derivación Bilio- Pancreática”, son las modalidades de Cirugía Bariátrica que más se practican en el mundo. Otras intervenciones otrora muy en boga - como la “Gastroplastia Vertical” creada por el padre de la Cirugía antiobesidad, el Dr. Mason de los EE.UU. - si bien todavía se realiza,  está siendo prácticamente abandonada. La mencionada “Derivación Bilio-Pancreática”, una técnica quirúrgica ideada por un cirujano italiano, el Dr. Scopinaro; se practica con baja  frecuencia por las graves  carencias nutricionales que puede traer  en el  largo plazo; y sólo tienen indicación en pacientes hiperobesos.
Otra técnica de “Derivación Bilio-Pancreática” es la “Desviación Duodenal” o “Duodenal Switch”, técnica compleja que tiene dos partes: una Gastrectomía Vertical en “Manga Gástrica” o “Sleeve Gastrectomy”, y una conexión yeyuno ileal muy baja, que genera disabsorción muy severa. La misma también se aplica a los pacientes Hiper-Hiper-Obesos, pero genera severas carencias nutricionales. Desde el año 2002, el Dr. Michel Gagner propuso realizar a estos pacientes una cirugía en dos tiempos, y se comenzó a practicar primero la “Manga Gástrica”, para luego realizar el 2º tiempo cuando el paciente adelgazara. El resultado primario fue tan bueno, que a partir de ese momento se comenzó a aplicar esta cirugía como tratamiento exclusivo para casos muy seleccionados. Si bien los resultados son muy alentadores, aún no ha transcurrido el tiempo suficiente como para una evaluación a largo plazo que permita asegurar que no habrá dilatación gástrica y recuperación de peso en un futuro, que requiera de un segundo procedimiento de derivación como tiene asociado el By-Pass. No obstante, teniendo en cuenta el menor riesgo quirúrgico para el paciente, se está aplicando cada vez más esta técnica con un muy buen resultado inicial; pero reiteramos, los casos deben ser muy bien seleccionados.

Nosotros haremos referencia a las tres técnicas  más utilizadas el Banding Gástrico Ajustable, el By-Pass gástrico, y la Gastrectomía Vertical en Manga.

El Banding Gástrico Ajustable supone la colocación de una banda gástrica de silicona que circunda el estómago en su parte superior y lo estrecha en su capacidad, reduciendo el volumen del estómago para impedir  la ingesta copiosa  que con frecuencia hacen los pacientes obesos. Es decir que el objetivo fundamental es reducir la capacidad gástrica creando una especie de buche en la parte alta del estómago con una capacidad de aproximadamente 25 a 30 centímetros cúbicos, con lo cual el paciente cuando ingiere alimentos se llena rápidamente. Tiene una sensación de saciedad precoz, que le impide comer los volúmenes que solía ingerir previamente. Es por lo tanto una técnica restrictiva,  que intenta reducir  el volumen de las ingestas en cuanto  a cantidad  y  no tanto en calidad. Esta banda gástrica debe ser periódicamente controlada en el post operatorio a los efectos de ir produciendo ajustes cuando sea necesario  a través de un pequeño dispositivo por el cual se puede insuflar una cámara neumática que tiene la banda en su interior, y que a medida que uno la va insuflando, puede ir reduciendo aun más la  capacidad gástrica a los efectos de ir controlando el descenso de peso en el paciente. Es decir que este es un procedimiento quirúrgico que requiere un estricto control post-operatorio, con consultas periódicas  a los efectos de ir regulando la capacidad gástrica y logrando el objetivo que se persigue, que  es la reducción de peso progresiva.

Es una banda de silicona muy bien tolerada, que puede permanecer  en el organismo por tiempo indeterminado, salvo que aparezcan situaciones de rechazo o complicaciones. Son muy pocos los casos en los que se describe intolerancia en el sentido de regurgitaciones o vómitos, en general el paciente se adapta muy bien a tener la banda colocada alrededor de su estómago. Es una banda que se fija con puntos al estómago, a los efectos de impedir su deslizamiento,  tanto en sentido superior, lo que impediría comer; como en el sentido inferior lo que produciría una herniación del  buche que se acaba de confeccionar. Lo otro que es necesario cuidar muy de cerca es la posibilidad de una erosión o de una fístula de esta banda, que aunque no es una complicación frecuente, puede producirse en todos aquellos casos en que el paciente intenta ingerir más cantidad de lo que la capacidad gástrica le permite, provocando una erosión o una fistulización de la banda hacia el interior del estómago. Esta es una eventualidad poco frecuente, pero tiene que ser necesariamente controlada muy de cerca para tratar de resolverla  precozmente, y evitar complicaciones mayores; y en cuanto aparezca esa posible complicación, tratarla adecuadamente: ya sea esperar su migración intragástrica para su retiro por vía endoscópica,  proceder a retirar la banda por laparoscopía, o convertir el Banding en un By Pass Gástrico también por laparoscopía si fuera posible.

Es un procedimiento que es exclusivamente restrictivo, que no afecta la absorción de los alimentos, por lo que en general no provoca carencias vitamínicas ni nutricionales. No obstante requiere igualmente controles periódicos para su regulación.
Es además un procedimiento reversible. Es decir, si por alguna de las circunstancias anotadas es necesario retirarla, se lo hace también por vía laparoscópica, finalizando el procedimiento. Habitualmente se señala esta eventualidad como una ventaja, y sin duda lo es frente a la aparición de una complicación. Pero todos sabemos lo que significa para el paciente obeso, finalizar con un procedimiento que le había permitido reducir de peso considerablemente, el fantasma seguro de la recuperación del peso perdido; por lo que la supuesta ventaja puede transformarse en una verdadera desventaja para el paciente. Es que una vez que el obeso encara la posibilidad de un procedimiento quirúrgico para resolver su grave enfermedad, y está dispuesto a correr los riesgos que ello representa, en general no desea un procedimiento que sea reversible, y lo enfrente a la posibilidad de volver a fracasar como en situaciones anteriores. Por ello, y aún a pesar de los riesgos mayores, el paciente elige por lo general un procedimiento irreversible como el By-Pass Gástrico por ejemplo.

-¿Cuáles son las ventajas del by pass gástrico?
-En primer lugar, que logra un adelgazamiento más rápido, más  acentuado, y más prolongado en el tiempo; porque se trata de un procedimiento mixto, que es a la vez restrictivo y disabsotivo. Restrictivo porque reduce significativamente el tamaño del estómago, y disabsortivo porque el poco alimento ingerido entra en contacto con los jugos digestivos más tardíamente, logrando así una menor absorción de los nutrientes, y un menor ingreso de calorías responsable de un adelgazamiento más pronunciado. Por supuesto puede provocar también algunas  carencias nutricionales que es necesario suplementar con la dieta; pero no tan acentuadas como en la Derivación Biliopancreática, que supongan a la vez una nueva enfermedad. En general son corregidas con aportes vitamínicos, pero sobre todo con una dieta bien balanceada que a pesar del poco volumen, contemple todas las necesidades básicas de nutrientes esenciales para mantener una vida saludable.

 Es necesario destacar que la confección del By-Pass implica un corte del estómago, por lo cual es un procedimiento más riesgoso. Se debe seccionar el estómago, creando un nuevo estómago de muy pequeñas dimensiones, que se une al intestino en un sector más alejado para permitir la menor absorción de los nutrientes. Por lo tanto, tiene por su realización mayores riesgos que el banding gástrico. Desde el momento que se hacen suturas digestivas, estas suturas corren el riesgo de una fuga anastomótica por un fallo de sutura, que puede generar complicaciones severas en el post-operatorio inmediato, como por ejemplo una peritonitis. Por supuesto que en el acto quirúrgico se extreman todas la medidas de precaución para evitar que dicha complicación aparezca, como por ejemplo la utilización de  instrumentos de sutura mecánica. Son instrumentos que al mismo tiempo que seccionan el estómago, lo cierran con una triple hilera de grapas, verdaderos ganchos metálicos de titanio, por lo cual son muy bien tolerados por el organismo y que aseguran la hermeticidad de las suturas. Estas suturas tienen que ser además repasadas en forma manual durante la intervención quirúrgica, y luego son sometidas a pruebas de hermeticidad con sustancias colorantes que ponen en evidencia la posibilidad de una fuga anastomótica durante la intervención; para poder en caso de que aparezca, corregirla de modo inmediato. Se dejan además drenajes próximos a la  línea de sutura, como forma de advertir en el post-operatorio inmediato si  esta complicación aparece,  y  evitar así la generación de una peritonitis canalizando esas fugas al exterior a través de  los drenajes, con lo cual se minimizan los riesgos de esa probable falla de sutura. Para mayor seguridad aún, se debe saber que si bien el  procedimiento se realiza totalmente por laparoscopía, si en algún momento surgiera algún inconveniente técnico, se puede convertir a la vía laparotómica, como forma de asegurar la finalización del procedimiento.

Asimismo, en el post-operatorio inmediato el paciente es sometido a distintos controles clínicos que tratan de detectar precozmente cualquier tipo de complicación. Incluso se realizan controles  radiológicos, haciendo que el paciente ingiera un medio de contraste y tomando radiografías que nos muestran cómo han quedado esas suturas, y sí efectivamente están herméticas, o se ha producido alguna falla que requiera su corrección  inmediata.

La Gastrectomía Vertical en Manga Gástrica es como se dijo un procedimiento que forma parte de una cirugía compleja de derivación biliopancreática, pero más novedoso en cuanto a su aplicación como procedimiento exclusivamente restrictivo. Los resultados primarios son alentadores en varios aspectos. En primer lugar en cuanto a una mayor facilidad técnica, en segundo lugar en cuanto a una recuperación más rápida y en general con menos complicaciones que el By Pass (aunque no exenta de ellas), y en tercer lugar por el significativo descenso del peso corporal comparable al del By Pass. No obstante no podemos dejar de reiterar que es necesario atender a los resultados a largo plazo, ante la eventualidad de una recuperación de peso al no tener un componente disabsortivo que compense una posible dilatación de la Bolsa Gástrica. O sea que puede llegar a necesitar en un futuro no predecible por el momento, un segundo procedimiento disabsortivo en caso de que ello suceda; pero en todo caso con un paciente con menos riesgos que en su operación inicial, pues el descenso de peso logrado habrá mejorado todas sus comorbilidades.

Técnicamente consiste en extirpar gran parte del estómago, (aproximadamente ¾ del mismo), y transformarlo en un Tubo Gástrico a expensas de la pequeña curva; que mantiene la conexión con igual calibre del esófago con el duodeno. La parte extirpada corresponde el Cuerpo y Fundus Gástrico, que es el sector que segrega una hormona orexígena: la Grhelina, estimulante del apetito a nivel hipotalámico. Cada vez que el alimento llega al estómago esta hormona es segregada, generando cada vez más apetito. Al ser suprimido ese sector gástrico, el paciente no sólo siente saciedad precoz por el menor tamaño de su estómago, sino que a la vez tiene menos deseos de comer y adelgaza rápidamente. No sería de aplicación esta técnica para los pacientes diabéticos, pues mantiene la circulación de los alimentos por el duodeno, camino que se intenta saltear para lograr un efectivo control metabólico de la diabetes, tal como el By Pass lo logra, a través de la modificación de las secreciones hormonales.

Tanto el By-Pass Gástrico como la Manga Gástrica, son cirugías  complejas y  riesgosas, que pueden tener complicaciones, y que pueden comprometer incluso la vida del paciente;  por lo tanto el paciente obeso debe ser sometido a una serie de estrictos controles que permitan minimizar los riesgos durante la intervención quirúrgica. Pero lo más importante es prevenir esas complicaciones,  sobre todo las complicaciones anestesiológicas. Por lo tanto es muy importante que el paciente sea muy bien evaluado  y preparado para la intervención quirúrgica;  y que sea intervenido por un equipo quirúrgico con suficiente experiencia en la realización de este tipo de procedimientos. Es necesario tener en cuenta además que los riesgos de la enfermedad que estamos tratando son aun mayores que los riesgos de la propia intervención quirúrgica. Esa es la razón por la cual estas intervenciones quirúrgicas están indicadas, y son practicadas con tanta frecuencia en todo el mundo.
Lo que intentamos es ofrecerles a nuestros pacientes la atención de un equipo multidisciplinario, con suficiente capacidad y experiencia como para que pueda ser asistido con absoluta confianza en nuestro País, y no tenga necesidad de viajar al exterior para ser operado.

¿Cuál es la evaluación previa que se le debe realizar al paciente?
El paciente deberá ser  previamente evaluado por un equipo multidisciplinario, integrado por Endocrinólogo, Nutricionista, Siquiatra y/o Sicólogo, Diabetólogo, Internista,  Cardiólogo, Neumólogo, además del Cirujano y Anestesista, especializados todos en el manejo del paciente obeso. Se deberá estudiar al paciente con exámenes paraclínicos, rutina completa, insulinemia, perfil lipídico, estudio tiroideo, funcional hepático, crasis sanguínea, exámenes que le permitirán tener una evaluación metabólica completa. Eventualmente un ecocardiograma, un funcional respiratorio y una polisomnografía, porque estos pacientes padecen con frecuencia apnea del sueño. Necesitamos además una ecografía hepática y de vías  biliares por la frecuente presencia de esteatosis hepática  y litiasis biliar; y un tránsito Eesófago-Gastro-Duodenal, o una Fibrogastroscopía que permite despistar cualquier patología gástrica que contraindique la operación, o que requiera ser  previamente corregida.

Junto con estos exámenes paraclínicos se deberá tener una consulta con todos los integrantes del equipo multidisciplinario para su evaluación. La nutricionista para conocer la historia nutricional del paciente, cuáles son sus hábitos alimentarios, a los efectos de recomendar un tipo de intervención u otra. Una valoración psiquiátrica y psicológica que es de fundamental importancia por la frecuencia con que los pacientes obesos padecen de alteraciones psicológicas que merecen un tratamiento previo. Además de conocer su perfil psicológico que permita evaluar cuál es el tipo de intervención quirúrgica más recomendable, y la preparación que será necesaria.

El equipo multidisciplinario se reúne periódicamente a los efectos de considerar, por un lado si el paciente tiene o no indicación quirúrgica; en segundo lugar, qué tipo de intervención sería la más adecuada; cual es  la oportunidad operatoria; que preparación será necesaria; y a su vez planificar el seguimiento postoperatorio, que es tan importante como el preoperatorio; y  que  se extiende por lo  general  durante un año por lo menos en el By Pass gástrico, y en la Manga Gástrica;  y más prolongado aún en el Banding Gástrico, con una periodicidad por lo menos mensual en este caso.

El paciente requiere una preparación muy estricta para la intervención quirúrgica, que supone un plan nutricional  que le permita adelgazar por lo menos entre un 5 a un 10 por ciento del peso corporal; lo cual mejorará los comorbilidades, y disminuirá los riesgos de la intervención quirúrgica desde el punto de vista anestesiológico.

En el post operatorio inmediato el paciente continuará con una dieta que será en principio líquida y que en el correr de los días y las semanas pasará a una dieta de consistencia blanda, de papilla  y luego  cada vez más sólida, hasta llegar a una dieta prácticamente normal. Cuando decimos una dieta normal para un paciente operado de cirugía bariátrica, supone una alimentación frecuente pero de poco volumen a lo largo del día, con características muy especiales. Deberá comer despacio, tomándose su tiempo para masticar bien y saborear los alimentos. Podrá  ingerir abundantes líquidos entre comidas,  para completar una nutrición e hidratación adecuadas. Es decir tendrá un programa nutricional que la nutricionista habrá de controlar  semanalmente, para ir comprobando si el paciente va cumpliendo con esa dieta, y va disminuyendo progresivamente de peso.  Llegará una etapa en que el paciente podrá disfrutar de una alimentación completa, con una amplia gama de productos, variables en cuanto  a consistencia y sabores; salvo que  reducida en volumen, y espaciada a lo largo del día.

Las técnicas quirúrgicas que se aplican en cirugía bariátrica, no difieren en mucho de las que practicamos durante años para tratar otras patologías gástricas, como los tumores, la enfermedad ulcerosa, o el reflujo gastroesofágico. De lo que se trata es de aplicar técnicas similares para lograr un procedimiento que le permita al paciente obeso reducir de peso que es el objetivo de la cirugía. Por eso un cirujano que tenga vasta experiencia en la cirugía gástrica tradicional, y que al mismo tiempo tenga una vasta experiencia en cirugía laparoscópica,  estará en condiciones de practicar esta cirugía una vez que adquiera experiencia suficiente en operar pacientes obesos.

Pero  será necesario que primero adquiera conocimientos de obesidad, y luego se entrene y adquiera experiencia suficiente en cirugía bariátrica; ya que  es una  cirugía que debe ser practicada en el contexto de un  tratamiento integral del paciente obeso,  por parte de un  equipo multidisciplinario al cual el cirujano deberá estar integrado.  Ésta es la condición sine qua non para el éxito de la cirugía.

¿Cuál es la experiencia nacional e internacional en este tipo de cirugía?
En el mundo hay decenas de  miles de pacientes operados de obesidad desde hace más de 40 años; y con el advenimiento de la cirugía laparoscópica  y su aplicación a la cirugía bariátrica a partir del año 1994, este número se ha incrementado significativamente. Seguramente EE.UU. marcha a la cabeza en las estadísticas, ya que tienen una población obesa muy numerosa, y donde se practican aproximadamente 20.000  intervenciones mensuales. El año pasado fueron operados alrededor de 250.000 pacientes, y se espera  que este año reincremente aún más. Hay Institutos especializados en cirugía bariátrica que practican 5 intervenciones por día, 25 a la semana, 100 en el mes,  una frecuencia inusitada para la que se practicaba 10 años atrás. No obstante se estima que en los EE.UU. hay alrededor de 10 millones de pacientes candidatos a ser operados en los próximos años.

Sin embargo, la frecuencia de la obesidad que en EE.UU. alcanza el 64 % de la población, no dista mucho de la que existe en Europa y en América Latina, donde países como Brasil, Chile o  Colombia, tienen una prevalencia de obesidad  prácticamente similar. En el Uruguay hay estadísticas muy serias hechas por el equipo de los doctores  Pisabarro e Irrazabal,  que se llama Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad - ENSO 1  realizada para la población  adulta, y el ENSO 2 para la población  infantil y adolescente. Estas estadísticas coinciden en señalar que un 54% de la población uruguaya padece de sobrepeso  u obesidad, vale decir que uno de cada dos uruguayos  padece  de  sobrepeso y  uno de cada tres uruguayos padece de obesidad. No quiere decir que todos estos pacientes tengan una obesidad mórbida que requiera cirugía. Pero es necesario saber que todos aquellos que superen un IMC de 40, podrían llegar a tener indicación quirúrgica como única forma de controlar las comorbilidades que la obesidad les provoca, y mejorar así su calidad y su expectativa de vida.

Por esa razón se justifica tener un programa de tratamiento integral de la obesidad, que intente en primer lugar prevenir la enfermedad, que intente modificar los hábitos de la población, su forma de alimentarse, su vida sedentaria; pero que  incluya dentro de ese programa la cirugía bariátrica, como forma de tratar la enfermedad ya instalada, practicando así una prevención secundaria.

Esto permitirá actuar sobre las comorbilidades que la obesidad provoca. De este modo el paciente no tendrá más apneas de sueño ni tendrá necesidad de usar máscara de CPAP para poder dormir; logrará controlar su hipertensión arterial y no necesitará más diuréticos ni antihipertensivos;  logrará curar su diabetes, y no requerirá más insulina, ni diaformina, ni toda la batería de hipoglucemiantes que toma habitualmente; mejorará las alteraciones del metabolismo lipídico sin necesidad de tomar medicación, y prevendrá la arterioesclerosis y sus graves consecuencias; mejorarán sus dolores articulares, lo que le permitirá retomar sus ejercicios, tan necesarios para bajar de peso, como para tener una vida más plena, mas sana, y renovar su esperanza para disfrutar de una vida mejor.

En el Uruguay desde su comienzo hace 10 años la Cirugía Bariátrica se ha desarrollado lentamente. Luego de un intenso entrenamiento en el exterior que se inició hace 15 años - y que aún continúa -  participando  en múltiples cursos y congresos, que  incluyen actividad quirúrgica en varios Centros especializados de USA, Europa y América Latina; hemos logrado integrar  Equipos Multidisciplinarios que nos han permitido tratar cerca de 50 pacientes con muy buen resultado, teniendo varios pacientes más que están siendo estudiados y evaluados, o en preparción para la cirugía.

¿Qué experiencia tiene Ud. con pacientes diabéticos que han pasado por esta cirugía?
La experiencia que tenemos con los pacientes diabéticos es que han  curado su diabetes, es decir que han dejado de recibir hipoglucemiantes orales e insulina, y la medicación para el tratamiento de su hiperinsulinemia. Esto es así, incluso mucho antes de haber logrado completar el descenso ponderal  que se esperaba como consecuencia de la cirugía. Prácticamente al día siguiente de ser intervenidos se han nivelado sus cifras de glucemia a valores dentro del rango de la normalidad, y se ha reducido significativamente su medicación para la diabetes. Merced a estos resultados, se ha abierto un gran campo para la investigación, sobre la aplicación de este tipo de cirugía incluso a pacientes diabéticos no obesos; ya que se ha comprobado que con el By Pass, al dejar de pasar los alimentos por el duodeno, se modifican las secreciones hormonales del tubo digestivo, de modo tal que el paciente empieza a producir más y mejor Insulina, y no sólo mejora, sino que inclusive cura definitivamente su diabetes. Por esa razón, el By Pass Gástrico es una cirugía altamente recomendable para el paciente diabético de Tipo 2 que no ha podido bajar de peso con el tratamiento convencional.

Es necesario destacar que lo que se pretende con esta cirugía  es modificar los hábitos del paciente. En primer lugar los hábitos nutricionales, reeducando al paciente en sus hábitos alimentarios; y luego el sedentarismo, ya que a medida que va descendiendo de peso se va a sentir más ágil y va a estar en condiciones de retomar una actividad física que le permita a través del ejercicio consumir calorías y continuar rebajando de peso. Transformamos así un círculo vicioso perverso, en un círculo virtuoso, que le permite seguir descendiendo progresivamente de peso hasta lograr estabilizarse en pocos meses en su peso ideal; prácticamente normal para alguien que fue obeso, y que ahora deja de serlo gracias a la Cirugía Bariátrica.

En todos estos casos, la Cirugía Bariátrica es una herramienta muy útil - tal vez la única – que le permita recuperar una calidad de vida que seguramente ha perdido hace mucho tiempo, y que nunca pensó que podría estar en condiciones de recuperar.

cirugía bariátrica


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